In dieta pacientilor cu sindrom de colon iritabil se recomanda sa se evite consumul de carbohidrati fermentabili cu lant scurt.

Acest tip de dieta se numeste FODMAP (dieta cu continut scazut in oligozaharide, dizaharide, monozaharide si polioli fermentabili – fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols).
Oligozaharide: fructani si galacto-oligozaharide;
Dizaharide: lactoza;
Monozaharide: fructoza;
Polioli: sorbitol si mannitol
Dupa o perioada de cateva saptamani cand aceste alimente sunt scoase complet de dieta, ele vor fi reintroduse treptat, in cantitati limitate, pentru a nota alimentele care sunt tolerate, precum si cantitatea tolerate.

Se recomanda sa se limiteze consumul urmatoarelor alimente:
1) Fructe: sucul de fructe, fructe uscate (de exemplu, prune, stafide, curmale), fructe conservate in suc propriu sau in sirop, avocado, banana coapta, mere, pere, cirese, piersici, nectarine, caise, prune, mango, grapefruit, pepene verde, mure;
2) Legume: ceapa, usturoi, broccoli, conopida, sparanghel, anghinare, varza, ciuperci (se prefera cantitati reduse de ciueperci conservate – care pot fi folosite de exemplu la o supa de ciuperci);
3) Leguminoase: fasole usacta, mazare (la inceput se poate folosi o cantitate mica de 15 g), naut (se recomanda naut conservat, in cantitate de 40 g – care poate fi folosit la producerea de hummus);
4) Lactate: lapte, branza moale (branza cottage, branza cremoasa, ricotta), inghetata;
5) Oleaginoase si seminte: caju, fistic;
6) Cereale si derivate: consumul de grau (paine, paste, cuscus), secara, orz, porumb proaspat, conservat;
7) Produsele (bauturile) indulcite cu fructoza si sorbitol; produsele indulcite cu sirop de porumb, bogat in fructoza; consumul de guma de mestecat fara zahar; produsele rafinate cu adaos de zahar, sare, grasimi (de exemplu chipsuri, carne procesata, alimente prajite); bauturile carbogazoase; ciocolata; indulcitori: sorbitol, manitol, xylitol; miere; agave; cafeina; alcool
8) Se vor evita mesele bogate

Alimente tolerate in cazul pacientilor cu sindrom de colon iritabil:
1) Fructe: fructele vor fi decojite; banana verde (dimensiune medie – 100 g), capsuni (150 g), afine (50g), zmeura (50g), pepene galben (aproximativ 100 g), kiwi (max 2 buc.), ananas (aproximativ 150 g), struguri (verzi/rosii max 100 g)
2) Legume (se evita consumul de legume crude, se vor prelucra la abur, gratinate la cuptor): muguri de bambus, fasole verde, morcovi, dovlecei, vinete, kale, salata verde, cartofi, ardei gars rosu (ardeiul gras verde este mai greu tolerat), cartofi, pastarnac, rosii (1 rosie mica), dovleac (50 g), vinete (100 g)
3) Lactate: branzeturi tari (portia de aproximativ 50 g) – feta, parmesan, cheddar, mozzarella; iaurt
4) Cereale si derivate: ovaz, quinoa, orez, derivate din porumb ( popcorn – atentie sa nu fie indulcite si cu adaos de branza, mamaliga);
5) Oleaginoase si seminte: seminte de in, chia, floarea soarelui, dovleac, susan, migdale (10 buc.), alune (10 buc.), arahide, nuci (in cantitati limitate);
6) Oua
7) Carne: pui, curcan, vita, porc (se evita consumul de carnati, carne procesata);

EXEMPLU MENIU:
I. MIC DEJUN:
150 g iaurt grecesc 2%, 50 g afine, 40 g cerale integrale de ovaz, 10 g seminte de in
II. GUSTARE
2 lingurite de unt de arahide (fara adaos de zahar si sare – de exemplu unt de arahide fin Sunday bites)
III. PRANZ:
1. Ciorba de legume, cu 50 g paine (2 felii paine)
2. 100 g piept de pui la gratar si 200 g cartof la cuptor
IV. GUSTARE:
1 banana
V. CINA
150 g file dorada la cuptor/abur, 150 g orez integral, 50 g parmezan

Pacientii cu boala hepatica cronica in mod frecvent au statusul nutritional afectat. La pacientii cu ciroza hepatica pana la 50% dintre pacienti au malnutritie (denutritie). Gradul de denutritie creste odata cu degradarea hepatica, fiind frecvent intalnita la pacientii cu ciroza hepatica decompensate (peste 60% dintre pacienti). Denutritia si pierderea masei musculare (sarcopenia) se asocieaza cu o rata mai mare a complicatiilor, ca de exemplu infectii, encefalopatie hepatica si ascita. De asemenea, sunt predictori independenti de scadere a supravietuirii atat la pacientii cu ciroza, cat si la pacientii care urmeaza sa fie supusi transplantului hepatic.

Urmatoarele date se asocieaza cu prezenta malnutritiei: pierderea in greutate involuntara, scadrea masei musculare, scaderea fortei musculare, scaderea apetitului si a aportului caloric, reducerea numarului de mese. Ficatul cirotic comparativ cu un ficat sanatos are depozite mai mici de glicogen, care se consuma repede in lipsa unui unui aport alimentar regulat la intervale de 2-3 ore. In lipsa glicogenului hepatic, are loc gluconeogeneza din aminoacizi de la nivelul muschilor scheletici.

Pe langa denutritie, exista un numar de pacienti cu ciroza hepatica supraponderali sau obezi, rezultat al progresiei steatozei hepatice non-alcoolice catre ciroza. Acesti pacienti, desi sunt obezi pot asocia sarcopenie. Obezitatea si obezitatea asociata cu sarcopenie pot agrava prognosticul pacientilor cu ciroza hepatica.

Avand in vedere aceste date se impune la pacientii cu ciroza hepatica un consult nutritional, pentru a asigura un aport caloric si proteic optim. La pacientii normoponderali se recomanda un aport caloric de 30 – 35 kcal/kg corp greutate actuala si un aport proteic cuprins intre 1,2-1,5 g/ kg corp greutate actuala. Pentru a preveni sau ameliora sarcopenia, pacientii trebuie incurajati sa creasca progresiv activitatea fizica, In cazul pacientilor obezi se recomanda scaderea in greutate (5-10%) cu ajutorul unei dieta moderat hipocalorice (cu reducerea aportului caloric cu 500 – 800 kcal/zi), avand grija sa nu scadem aportul proteic (1,5 g/ kg corp greutate ideala/zi.

In cazul pacientilor cu boala avansata la care este greu de realizat un aport caloric optim, se pot utiliza suplimente nutritionale orale si suplimente care sa contina aminoacizi cu catena ramnificata (branched chain amino acids – BCCA) leucina, izoleucina si valina.
Pacientii cu ciroza pot prezenta urmatoarele deficite de micronutrienti: magneziu, zinc, seleniu, vitamina B1 (tiamina), vitamina B2, niacina, folati, vitamina A, vitanmina D, vitamina E, Vitamina K, vitamina C.

Diabetul zaharat se intalneste frecvent la pacientii cu ciroza hepatica. In numeroase cazuri aparitia diabetului zaharat este rezultatul insuficientei hepatice si a hipertensiunii portale. Prezenta diabetului zaharat este un factor independent de prognostic prost la acesti pacienti. Diabetul zaharat se asocieaza atat cu prezenta complicatiilor majore ale cirozei (ascita, encefalopatia, infectii bacteriene si disfunctie renala), cat si cu evolutia spre carcinoma hepatic.

Caracteristici ale dietei la pacientii cu ciroza hepatica:

• Se recomanda aport de legume si fructe;
• Se recomanda consumul de legume: ardei gras, ardei rosu, broccoli, castravete, ciuperci, conopida, dovlecel, fasole verde sau galbena, morcov fiert, praz, ridichie, rosii, salata verde, spanac, sparanghel, telina, urzici, varza, varza rosie, varza de Bruxelles, varza kale, vinete – aproximativ. Se recomadna consumul de legume de toate culorile;
• Se recomanda aport de cereale intergale: orz, ovaz, secara, orez negru, quinoa
• Se recomada aport de fibre;
• Se recomanda aport de carne slaba: peste, pui fara piele, albus de oua;
• Se recomanda aport de produse lactate degresate sau cu continut scazut in grasimi;
• Se recomanda aport de alimene cu continut crescut in grasimi mononesaturate, polinesaturate: oleaginoase, avocado, ulei de masline;
• Se recomanda consumul de plante aromate: busuioc, cimbru, coriandru, marar, menta, patrunjel, rozmarin, salvie, tarhon.
• Se recomanda reducerea aportului de sodiu. In acest scop se vor evita produsele de carne sub forma de mezeluri, salamuri, conserve; produse afumate (peste, sunca); peste in saramura; produse lactate sub forma de branza telemea, feta, burduf, brie, camembert, cascaval; produse de patisrie; chipsuri; masline; sosuri preparate cumparate; mancarea gata prelucrata. Nu se va adauga sare la masa sau la alimentele gatite acasa;
• Se recomanda ca urmatoarele alimente sa fie evitate: alimente procesate, alimente bogate in grasimi saturate, zahar (atentie la bauturile cu zahar, inclusive la sucurile de fructe)
• Se recomanda sa se evite consumul de alcool;
• Se recomanda ca alimentele sa fie prelucrate termic astfel: coacere; fierbere; gratar
• Se recomanda 6 mese la interval de 2-3 ore; la culcare se recomanda o gustare cu aproximativ 50 g carbohidrati si 20 g protein.

Bibliografie:

1. EASL Clinical practice guidelines on nutrition in chronic liver disease: European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology, 2019; 70: 172-193;
2. Bischoff SC si colab.: ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease. Clinical Nutrition, 2020; 39: 3533-3562

Exemplu meniu 2000 KCAL

I. MIC DEJUN:
150 g iaurt grecesc 2%, 50 g zmeura, 40 g cerale integrale de ovaz, 30 g seminte de in
Valori nutritionale: calorii: 415 kcal; proteine: 17 g; glucide: 44 g; grasimi: 19 g

II. GUSTARE:
30 g migdale
Valori nutritionale: calori: 161 kcal; proteine: 6 g; glucide: 6 g; grasimi: 14 g

III. PRANZ:
1. Supa crema de rosii (rosii, ceapa, morcovi, ardei gras rosu, telina, pastarnac, usturoi, ulei de masline)
Valori nutritionale: calorii: 119 kcal; proteine: 4,5 g; glucide: 15 g; grasimi: 4 g
2. 100 g piept de pui cu 200 g salata varza rosie ( 1 lingura ulei de masline) si 150 g cartof la cuptor
Valori nutritionale: calorii: 474 kcal; proteine: 30,5 g; glucide: 44,5 g; grasimi: 18 g

IV. GUSTARE:
200 g branza cottage degresata (2%)
Valori nutritionale: calorii: 164 kcal; proteine: 24 g; glucide: 8,5 g; grasimi: 4 g

V. CINA
150 g file dorada la cuptor cu legume (rosii, ardei gras, ceapa, ulei de masline) si 100 g orez integral
Valori nutritionale: calorii: 457 kcal; proteine: 28,5 g; glucide: 41 g; grasimi: 17 g

VI. GUSTARE:
30 g unt de arahide (fara adaus de zahar sis are) si 50 g banana
Valori nutritionale: calorii: 233 kcal; proteine: 9 g; glucide: 18 g; grasimi: 16 g

TOTAL:CALORII: 2023 kcal, PROTEINE: 119,5 g; GLUCIDE: 177 g; GRASIMI: 92 g

Terapia nutritionala are un rol central in bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn si rectocolita ulcero-hemoragica sau colita ulcerativa). Pacientii cu boli inflamatorii intestinale sunt pacienti cu risc crescut de malnutritie, care necesita evaluare nutritionala periodica. Pacientii cu boala Crohn sunt cei mai predispusi la aparitia malnutritiei. Malnutritia creste riscul de aparitie a complicatiilor, creste durata de spitalizare si creste mortalitatea.

Informatiile privind dieta pacientiilor cu boli inflamatorii cronice sunt contradictorii. Multi pacienti primesc indicatii de a evita grupe intregi de alimente sau anumite alimente. Nu este necesar sa evitam aportul de alimente, decat in situatia in care acestea agraveaza simptomele. Se recomanda a se evita aportul a cat mai putine alimente, astfel incat pacientii sa aiba o dieta echilibrata din punct de vedere nutritional.

De la inceput trebuie subliniat faptul ca nu exista o singura dieta care se poate aplica tuturor pacientilor. Exista strategii nutritionale care ajuta la ameliorarea simptomatologiei. Completarea jurnalului alimentar ajuta la identificarea aliementelor care provoaca agravarea simptomatologiei. Recomandarile nutritionale sunt diferite atat pentru fiecare afectiune (boala Crohn si colita ulcerativa), cat si pentru fiecare pacient. De asemenea, exista recomandari nutritionale diferite in functie de starea de evolutie a bolii.

Recomandarile ESPEN privind terapia nutritionala la pacientii cu boli inflamatorii intestinale sunt structurate in: 1) recomandari privind preventia; 2) recomandari generale; 3) recomandari care se adreseaza perioadelor de activitate (recomandari generale care se adreseaza tuturor pacientilor, recomandari privind terapia nutritionala); 4) recomandari perioperatorii; 5) recomandari care se adreseaza perioadelor de remisiune.

 

• Recomandari privind preventia bolilor inflamatorii intestinale:
• O dieta bogata in fructe, legume si acizi omega-3 si cu aport scazut de acizi omega-6, se ascocieaza cu un risc scazut de a dezvolta boli inflamatorii intestinale;
• Alaptarea reduce riscul de aparitie a bolior inflamatorii intestinale.

 

• Recomandari generale privind pacientii cu boli inflamatorii intestinale:
• Pacientii cu boli inflamatorii intestinale trebuie evaluati din punct de vedere nutritional atat la diagnostic, cat si ulterior periodic;
• Este necesar tratamentul malnutritie, avand in vedere faptul ca aceasta se asocieaza cu un prognostic mai prost, scaderea calitatii vietii, cu cresterea ratei de complicatii si a mortalitatii;
• Necesarul energetic al pacientior cu boli inflamatorii intestinale este acelasi ca pentru persoanele sanatoase;
• Aportul de proteine trebuie sa fie crescut la pacientii cu boala activa (1,2 – 1,5 g/kg/zi), in timp ce la pacientii cu boala in remisiune trebuie sa fie de 1 g/kg/zi;
• Pacientii cu boala inflamatorie intestinala trebuie evaluati periodic pentru deficitul de micronutrienti si deficitele trebuiesc corectate;
• Anemia este considerata cea mai frecventa manifestare extraintestinala. In cazul prezentei anemiei feriprive se recomanda suplimente de fier. Se considera administrarea intravenoasa de fier in cazul pacientilor cu acutizare a bolii, in cazul pacientilor cu intoleranta anterioara la preparatele orale de fier si in cazul celor cu o valoare a hemoglobinei sub 10 mg/dl.

 

• Recomandari care se adreseaza pacientilor cu boli inflamatorii intestinale in perioadele de activitate:
• Nu exista o anumita dieta care sa fie recomandata pacientilor cu pusee de activitate a bolilor inflamatorii intestinale in vederea remisiunii;
• Calcemia si 25 (OH) vitamina D trebuiesc monitorizate si in cazul prezentei deficitului trebuiesc administrate suplimente, pentru a preveni scaderea densitatii osoase. Osteopenie si osteoporoza vor fi tratate conform ghidurilor;
• Nu se recomanda dietele de excludere pentru inducerea remisiunii;
• Daca necesarul energetic nu este atins printr-un aport alimentar normal, se poate suplimenta prin utilizarea suplimentelor nutritionale orale (in general cu pana la 600 kcal/zi);
• Dacă necesarul energetic nu este atins prin dietă și suplimente orale, se va lua în considerare nutriția enterală, iar în cazurile în care absorbția intestinală nu este satisfăcătoare, necesarul se asigură prin suplimentare parenterală;
• Nutriția enterală exclusivă are eficacitate dovedită în boala Crohn activă și reprezintă prima linie de tratament pentru adolescenți și copii;
• Formula enterala recomandată este cea standard (polimerica);
• Nutriția parenterală totală este, în unele cazuri, singura cale posibilă de nutritie pentru pacienții cu intestin scurt;
• Nutriția parenterală totală nu este recomandată pentru inducția remisiunii în bolile inflamatorii intestinale.

 

• Recomandari perioperatorii:
• Suportul nutrițional perioperator este recomandat pentru toți pacienții malnutriți, dar și pentru pacienții normoponderali la care se estimează că reluarea aportului alimentar per os nu se va putea face în prima săptămână după intervenție. În cazul pacienților malnutriți se recomandă amânarea intervenției chirurgicale cu 7-14 zile, de câte ori este posibil, timp în care pacientul să primească terapie nutrițională în regim intensiv.
• Evitarea unei perioade indelungate de post preoperator, reluarea alimentarii postoperatorii cat mai repede;
• Pentru chirurgia electivă sunt urmatoarele recomandari: 1) in cazul pacientilor care nu-si asigura necesarul energetic din dieta se recomanda suplimente nutritionale orale; 2) in cazul pacientilor care nu-si asigura necesarul energetic din dieta si suplimente nutritionale orale se recomanda nutritie enterala; 3) in cazul pacientilor cu malnutritie se recomanda, daca este posibil, amanarea interventiei chirurgicale cu 7–14 zile si acest interval de timp sa fie folosit pentru terapie nutritionala intensiva; 4) un pacient este considerat cu risc nutritional sever daca indeplineste cel putin unul dintre urmatoarele criterii: pierdere in greutate > 10-15% in ultimele sase luni; IMC < 18,5 kg/m2; albumina serica < 3 g/dl (fara afectare hepatica sau renala);
• Pentru chirurgia de urgenta terapia nutritionala enterala si parenterala trebuie initiata in cazul pacientilor malnutriti sau daca reluarea dietei nu poate fi reluata intr-un interval de 7 zile de la momentul operatiei;
• Strategii nutritionale: aportul oral de alimente sau nutritia enterala trebuie reluate cat mai repede postoperator; nutritia parenterala se va asocia in cazul in care nutritia enterala nu poate asigura > 60% din necesarul energetic; nutritia parenterala totala este recomandata in cazul in care nutritia enterala este imposibila (varsaturi, diaree) sau contraindicata (obstructie itenstinala, ileus, soc, ischemie intestinala);
• La pacientii cu boala Crohn supusi interventiei chirurgicale trebuie sa se initieze terapie nutritionala, indiferent de calea de administrare, cat mai repede;
• La pacientii cu boala Crohn cu rezectie care dezvolta sindrom de intestin scurt este obligatorie terapia nutritionala parenterala;

 

• Recomandari in perioadele de remisiune:
• Nu se recomandă o dietă specifică în perioadele de remisiune;
• Suplimentele nutritionale orale sau nutritia enterala se recomanda la pacientii cu boala Crohn, in cazul in care malnutritia nu poate fi tratata doar prin consiliere dietetica;
• Nutriția enterală și nici cea parenterală nu sunt recomandate ca terapie de menținere a remisiunii în bolile inflamatorii intestinale;
• La pacientii cu boala Crohn in cazul in care mai mult de 20 de cm din ileonul distal a fost rezecat se recomanda administrarea de vitamina B12.

 

Pacientii cu boli inflamatorii intestinale au risc crescut de deficit de micronutrienti. Pacientii cu boala Crohn prezinta un risc crescut de deficiente nutritionale: vitamina B12, folati, Vitamine A, D, E, K, magneziu, zinc, calciu, potasiu. Avand in vedere posibilitatea existentei acestor deficiente nutritionale se pot recomanda suplimente zilnice de multiminerale si multivitamine. Pacientii cu colita ulcerativa, in functie de tratamentul pe care-l urmeaza, prezenta sangerarilor si a diareei, pot prezenta urmatoarele deficiente nutritionale: folati, magneziu, calciu, fier, potasiu. De asemenea, pacientii cu colita ulcerativa sunt mai predispusi la pierderi de lichide. O atentie speciala trebuie acordata aportului de fier, zinc si vitamina D.

La pacientii cu boala Crohn in perioadele de activitate din punct de vedere nutritional se recomanda: 1) aportul unei diete cu continut scazut de fibre; 2) mese frecvente cu volum redus; 3) evitarea consumului de fructe si legume proaspete; 4) evitarea consumului de dulciuri concentrate; 5) evitarea aportului de bauturi cu cofeina si bauturi alcoolice; 6) in cazul existentei de stricturi se evita consumul de nuci, seminte, fasole uscata si samburi; 7) dieta fara lactoza in cazul prezentei intolerantei la lactoza; 8) dieta cu aport scazut de grasimi, in cazul prezentei de scaune mirositoare, uleioase; 9) aport de suplimente nutritionale.

La pacientii cu colita ulcerativa in perioadele de activitate din punct de vedere nutritional se recomanda: 1) aportul unei diete cu continut scazut de fibre; 2) mese frecvente cu volum redus: 3) evitarea consumului de fructe si legume crude; 4) evitarea consumului de dulciuri concentrate; 5) evitarea aportului de bauturi cu cofeina si bauturi alcoolice; 6) cresterea aportului de omega-3; 6) aport de suplimente nutritionale.

Recomandari din punct de vedere nutritional pentru pacientii cu boli inflamatorii intestinale pentru tranzitia de la perioadele de activitate catre perioadele de remisiune: 1) aportul unei diete cu un aport scazut de fibre; 2) dieta se initieaza cu lichide bine tolerate, se continua cu alimente usoare, apoi cu alimente solide; 3) se recomanda introducerea a unui aliment la cateva zile si se vor evita alimentele care produc simptome; 4) se vor adauga in dieta fibre, in limita tolerabilitatii; fibrele bine tolerate provin din legume gatite, fructe din conserva sau gatite; 5) intre episoadele de activare a bolii se recomanda consumul de alimente cat mai variate (fructe, legume, cereale integrale, carne slaba si lactate cu continut scazut in grasimi), in functie de tolerabilitate.

Sugestii pentru primele alimente dupa un episod de acutizare a bolii: sucuri diluate, sos de mere, fructe din conserva, ovaz, pui, curcan, peste, oua, piure de cartofi, orez, taitei, paine alba.

Medicamentele folosite in tratamentul pacientilor cu boli inflamatorii intestinale au efecte secundare nutritionale. Administrarea de prednison are urmatoarele efecte secundare nutritionale: 1) scade absorbtia de calciu si fosfor; 2) creste pierderile de calciu, zinc, potasiu, vitamina C; 3) avand in vedere catabolismul proteinelor se recomanda cresterea aportului de proteine. Administrarea de sulfasalazina scade absorbtia de folat, astfel incat pacientii care primesc sulfasalazina trebuie sa primeasca suplimente de acid folic.

Bibliografie:

1. Bischoff SC, Escher J, Hebuterne X, Klek S, Krznaric Z, Schneider S, Shamir R, Stardelova K, Wierdsma N, Wiskin AE, Forbes A: ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition, 2020; 39: 632-653. https://doi.org/1016/j.clnu.2019.11.002
2. Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, Birgegord G, Danese S, Gisbert JP, Gomollon F, Iqbal T, Katsanos K, Koutroubakis I, Magro F, Savoye G, Stein J, Vavrika S: European consensuson the diagnosis and management of iron deficiency and anemia in inflammatory bowel diseases. Journal of Crohn’s and Colitis, 2015; 211-222.
3. Lamb CA, Kennedy NA, Raine T et. Al: British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflamamtory bowel disease in adults. Gut, 2019; doi:10.1136/gutjnl-2019-318484.
4. Colombel JF, Shin A, Gibson PR: Functional gastrointestinal symptoms in patients with inflammatory bowel disease: a clinical challenge. Clin Gatroenterol Hepatol, 2019; 17 (3): 380-390.
5. Gibson PR: Use of the low-FODMAP diet in inflammatory bowel disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2017; 32 (Suppl. 1): 40-42
6. Vasant DH, Ford AC: Fuctional gastro-intestinal disorders in inflammatory bowel disease: Time for a paradigm shift? World J Gastroenterol, 2020; 26 (26): 3712-3719