Despre steatoza hepatica (ficatul gras)

Boala ficatului steatozic asociata unei disfunctii metabolice (MASLD), denumita anterior boala ficatului gras nonalcoolic (NAFLD) este cea mai frecventa afectiune hepatica cronica. Se estimeaza ca prevalenta MASLD este de peste 30% si este in continua crestere.

In iunie 2023 s-a modificat terminologia pentru steatoza hepatica. Astfel termenul de “boala hepatica steatozica” (SLD – steatotic liver disease) include toate formele de steatoza, indiferent de etiologie.

Conform noii terminologii boala ficatului gras nonalcoolic (NAFLD – non-alcoholic fatty liver disease) devine boala ficatului steatozic asociata unei disfunctii metabolice (MASLD – metabolic dysfunction – associated steatotic liver disease). Diagnosticul de MASLD se stabileste in cazul unei persoane cu steatoza hepatica si cel putin un factor de risc cardiometabolic. Termenul de steatohepatita nonalcoolica (NASH – nonalcoholic steatohepatitis) devine steatohepatita asociata unei disfunctii metabolice (MASH – metabolic dysfunction associated steatohepatitis).

Factorii de risc cardiometabolic implicati in diagnosticul MASLD sunt urmatorii:

• Suprapondere sau obezitate (IMC ≥ 25 kg/m2 ; circumeferinta abdominala – in cazul barbatilor ≥ 94 cm; in cazul femeilor ≥ 80 cm);
• Alterarea glicemiei a jeun sau tolranta alterata la glucoza sau diabet zaharat tip 2 sau tratament hipoglicemiant;
• Hipertrigliceridemie (trigliceride ≥ 150 mg/dl) sau medicatie hipolipemianta;
• HDL-colesterol scazut (barbati ≤ 39 mg/dl, femei ≤ 50 mg/dl) sau medicatie hipolipemianta;
• Hipertensiune arteriala ( ≥ 135/80 mm Hg) sau medicatie hipotensoare.

In cazul persoanelor cu boala hepatica steatozica si cel putin un factor de risc cardiometabolic dar care consuma alcool in cazul femeilor in cantitate cuprinsa intre 20-50 g/zi si in cazul barbatilor in cantitate cuprinsa intre 30-60 g/zi termenul folosit este de MetALD (pacienti cu MASLD cu consum de alcool cuprins intre 140-350 g/saptamana in cazul femeilor si 210-430 g/saptamana in cazul barbatilor).

In cazul persoanelor cu boala hepatica steatozica cu sau fara factori de risc cardiometabolic dar care consuma alcool in cazul femeilor > 50 g/zi si in cazul barbatilor > 60 g/zi, termenul folosit este de boala hepatica asociata consumului de alcool (ALD – alcohol-related liver disease).

Exsiat o legatura stransa intre MASLD si diabetul zaharat tip 2, obezitate si alti factori de risc cardiometabolici. De asemenea, prezenta MASLD se asocieaza cu cresterea riscului pentru evenimente cardiovasculare, boala renala cronica, cancere si afectiuni hepatice (insuficienta hepatica, carcinom hepatic).

Diabetul zaharat tip 2 si obezitatea (in special obezitatea de tip abdominal) au cel mai mare impact asupra evolutiei spre steatohepatita, fibroza, ciroza si hepatocarcinom.

Se estimeaza ca prevalenta MASLD la pacientii supraponderali poate ajunge la 75%, in timp ce la pacientii obezi poate ajunge la 90%. Prezenta, durata si gradul de severitate al obezitatii se coreleaza cu evolutia MASLD. La pacientii cu ciroza prezenta supraponderii sau a obezitatii se asocieaza cu un risc crescut de decompensare. Prezenta obezitatii la varsta tanara se asocieaza cu aparitia hepatocarcinomului.

Diabetul zaharat tip 2 este principala afectiune care se coreleaza cu evolutia spre fibroza si hepatocarcinom la pacientii cu MASLD. Se estimeaza ca prevalenta MASLD la pacientii cu diabet zaharat tip 2 este de 65%. Dintre acestia se estimeaza ca 66% au MASH si 15% fibroza avansata. La pacientii cu MASH si ciroza hepatica compensate, prezenta diabetului zaharat tip 2 se asocieaza cu cresterea de patru ori a riscului de deces si cu cresterea de doua ori a riscului de a dezvolta complicatii hepatice, incluzand evolutia spre hepatocarcinom. De mentionat faptul ca asocierea dintre diabet zaharat tip 2 si progresia MASLD/MASH creste odata cu gradul de insulinorezistenta. Relatia dintre MASLD si diabetul zaharat tip 2 este bidirectionala. Pacientii cu MASLD au un risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2.

Exista un risc crecut de evolutie spre fibroza in cazul femeilor la menopauza (probabil din cauza varstei si a modificarilor in cee ce priveste distributia tesutului adipos).

Preventia aparitiei MASLD se poate realiza prin metode nefarmacologice: obiceiuri alimemtare sanatoase (de exemplu dieta mediteraneeana), activitate fizica si oprirea fumatului. Consumul de bauturi carbogazoase cu zahar si consumul de carne rosie se asocieaza cu cresterea riscului de a dezvolta MASLD, hepatocarcinom si a mortalitatii de cauza hepatica.

Recomandarile pentru clinicieni privind evaluarea pacientilor cu MASLD sunt urmatoarele:

• Se recomanda evaluarea comorbiditatile asociate MASLD la momentul diagnosticului si ulterior la intervale de timp regulate: diabet zaharat tip 2, dislipidemie, hipertensiune arteriala, afectare renala, sindrom de apnee in somn, sindromul ovarelor polichistice, precum si riscul cardiovascular;
• Sa recomande pacientilor sa participe la programele de screening, conform recomandarilor ghidurilor stiintifice, pentru cancerele extrahepatice, tinand cont ca acesti pacienti in marea lor majoritate sunt diagnosticati cu obezitate si diabet zaharat tip 2;
• Se recomanda evaluarea insulinorezistentei (de exemplu prin testul HOMA-IR) la pacientii cu MASLD si nediagnosticati cu diabet zaharat tip 2.

Pacintii cu MASLD au un risc de doua oi mai mare de a dezvolta diabet zaharat tip 2 si riscul creste odata cu gradul de afectare hepatica.

Recomandarile nonfarmacologice ocupa un loc central la pacientii cu MASLD:

1. La pacienti cu MASLD in scopul ameliorarii afectarii hepatice se recomanda scaderea in greutate. Pentru a reduce incarcarea grasa se recomanda o scaderea in greutate ≥ 5%, pentru a reduce inflamatia se recomanda o scadere in greutate cuprinsa intre 7-10% si pentru a reduce fibroza se recomanda o scadere in greutate ≥ 10%. Rezultatele studiilor efectuate au demonstrat importanta unor programe structurate de modificarea a stilului de viata, care sa includa sfaturi periodice privind dieta, activitate fizica si terapie comportamentala.
2. La pacientii cu MASLD se recomanda modificarea dietei, de exemplu adoptarea unei diete de mediteraneene, renuntarea la produsele ultraprocesate bogate in zahar si grasimi saturate, carnea rosie, bauturile carbogazoase cu zahar, alimentele cu zaharuri adaugate, in special fructoza. Dieta mediteraneeana este o dieta bogata in ulei de masline, legume, fructe, leguminoase, oleaginoase, cereale integrale si fructe de mare. Exista o legatura directa intre consumul unei diete nesanatoase si cresterea riscului de aparitie a cancerului hepatic, in timp ce adoptarea unei diete sanatoase se asocieaza cu scaderea riscului de mortalitate de toate cazurile, de mortalitate de cauza cardiovasculara si de cancer.
3. Cresterea activitatii fizice, ideal > 150 minute/saptamana de activitate fizica moderata sau 75 minute/saptamana de activitate fizica intensa. Cresterea activitatii fizice are beneficii hepatice si cardiovasculare, independent de scaderea in greutate. Se recomanda asocierea de exercitii aerobice si de rezistenta.
4. La persoanele normoponderale cu MASLD, in scopul reducerii incarcarii grase se recomanda dieta si activitate fizica. Persoanele normoponderale cu MASLD comparativ cu persoanele normoponderale fara MASLD au o prevalenta crescuta a afectiunilor metabolice, de exemplu insulinorezistenta, obezitate de tip abdominal, scaderea masei musculare.
5. Nu se recomanda administrarea de suplimente, produse pe baza de plante, modulatori ai microbiotei intestinale.

Recomandarile nonfarmacologice ocupa un loc central in cazul pacientilor cu MASH si ciroza.

1. Recomndarile privind dieta si stilul de viatatrebuiesc adaptate severitatii afectarii hepatice, statusului nutritional si prezenta sarcopeniei / obezitatii sarcopenice
2. In cazul pacienilor cu sarcopenie, obezitate sarcopenica sau ciroza decompensata se recomanda o dieta bogata in proteine si o gustare seara tarziu, constand in carbohidrati complecsi si proteine.
3. In cazul pacientilor cu ciroza compensata, obezi se recomanda o scadere in greutate moderata, punand accentul pe aportul crescut de proteine si activitatea fizica in scopul de a mentine masa musculara si a reduce riscul de sarcopenie.

In cazul pacientilor obezi cu afectare hepatica avansata, propusi pentru transplant de ficat se recomanda scaderea in greutate, fara a agrava sarcopenia, imbunatatind prognosticul perioperator.

Recomandarile nonfarmacologice au un rol important si in cazul pacientilor care au fost supusi transplantului hepatic. In cazul pacientilor cu mai multi factori de risc metabolici exista riscul de recurenta a MASLD. In cazul acestor pacienti se recomanda controlul obezitatii si a afectiunilor asociate (hipertensiune arteriala, diabet zaharat tip 2, dislipidemie), cu scopul de a reduce riscul cardiovascular si a prelungi supravietuirea. Obezitatea dupa transplantul hepatic se ascoieaza cu o crestere de doua ori a mortalitatii.

Bibliografie:

• European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO): EASL-EASD-EASO clinical practice guidelines on the management of metabolic dyfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology, september 2024, 81: 492-542.
• Younossi ZM, Golabi P, Price JK, et al. The global epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis among patients with type 2 diabetes.Clin Gastroenterol Hepatol. Published online March 21, 2024 doi:10.1016/j.cgh.2024.03.006

Descarcati articolul in format PDF