Indicatii nutritionale pentru pacientii cu boli inflamatorii intestinale

Terapia nutritionala are un rol central in bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn si rectocolita ulcero-hemoragica sau colita ulcerativa). Pacientii cu boli inflamatorii intestinale sunt pacienti cu risc crescut de malnutritie, care necesita evaluare nutritionala periodica. Pacientii cu boala Crohn sunt cei mai predispusi la aparitia malnutritiei. Malnutritia creste riscul de aparitie a complicatiilor, creste durata de spitalizare si creste mortalitatea.

Informatiile privind dieta pacientiilor cu boli inflamatorii cronice sunt contradictorii. Multi pacienti primesc indicatii de a evita grupe intregi de alimente sau anumite alimente. Nu este necesar sa evitam aportul de alimente, decat in situatia in care acestea agraveaza simptomele. Se recomanda a se evita aportul a cat mai putine alimente, astfel incat pacientii sa aiba o dieta echilibrata din punct de vedere nutritional.

De la inceput trebuie subliniat faptul ca nu exista o singura dieta care se poate aplica tuturor pacientilor. Exista strategii nutritionale care ajuta la ameliorarea simptomatologiei. Completarea jurnalului alimentar ajuta la identificarea aliementelor care provoaca agravarea simptomatologiei. Recomandarile nutritionale sunt diferite atat pentru fiecare afectiune (boala Crohn si colita ulcerativa), cat si pentru fiecare pacient. De asemenea, exista recomandari nutritionale diferite in functie de starea de evolutie a bolii.

Recomandarile ESPEN privind terapia nutritionala la pacientii cu boli inflamatorii intestinale sunt structurate in: 1) recomandari privind preventia; 2) recomandari generale; 3) recomandari care se adreseaza perioadelor de activitate (recomandari generale care se adreseaza tuturor pacientilor, recomandari privind terapia nutritionala); 4) recomandari perioperatorii; 5) recomandari care se adreseaza perioadelor de remisiune.

• Recomandari privind preventia bolilor inflamatorii intestinale:
• O dieta bogata in fructe, legume si acizi omega-3 si cu aport scazut de acizi omega-6, se ascocieaza cu un risc scazut de a dezvolta boli inflamatorii intestinale;
• Alaptarea reduce riscul de aparitie a bolior inflamatorii intestinale.

• Recomandari generale privind pacientii cu boli inflamatorii intestinale:
• Pacientii cu boli inflamatorii intestinale trebuie evaluati din punct de vedere nutritional atat la diagnostic, cat si ulterior periodic;
• Este necesar tratamentul malnutritie, avand in vedere faptul ca aceasta se asocieaza cu un prognostic mai prost, scaderea calitatii vietii, cu cresterea ratei de complicatii si a mortalitatii;
• Necesarul energetic al pacientior cu boli inflamatorii intestinale este acelasi ca pentru persoanele sanatoase;
• Aportul de proteine trebuie sa fie crescut la pacientii cu boala activa (1,2 – 1,5 g/kg/zi), in timp ce la pacientii cu boala in remisiune trebuie sa fie de 1 g/kg/zi;
• Pacientii cu boala inflamatorie intestinala trebuie evaluati periodic pentru deficitul de micronutrienti si deficitele trebuiesc corectate;
• Anemia este considerata cea mai frecventa manifestare extraintestinala. In cazul prezentei anemiei feriprive se recomanda suplimente de fier. Se considera administrarea intravenoasa de fier in cazul pacientilor cu acutizare a bolii, in cazul pacientilor cu intoleranta anterioara la preparatele orale de fier si in cazul celor cu o valoare a hemoglobinei sub 10 mg/dl.

• Recomandari care se adreseaza pacientilor cu boli inflamatorii intestinale in perioadele de activitate:
• Nu exista o anumita dieta care sa fie recomandata pacientilor cu pusee de activitate a bolilor inflamatorii intestinale in vederea remisiunii;
• Calcemia si 25 (OH) vitamina D trebuiesc monitorizate si in cazul prezentei deficitului trebuiesc administrate suplimente, pentru a preveni scaderea densitatii osoase. Osteopenie si osteoporoza vor fi tratate conform ghidurilor;
• Nu se recomanda dietele de excludere pentru inducerea remisiunii;
• Daca necesarul energetic nu este atins printr-un aport alimentar normal, se poate suplimenta prin utilizarea suplimentelor nutritionale orale (in general cu pana la 600 kcal/zi);
• Dacă necesarul energetic nu este atins prin dietă și suplimente orale, se va lua în considerare nutriția enterală, iar în cazurile în care absorbția intestinală nu este satisfăcătoare, necesarul se asigură prin suplimentare parenterală;
• Nutriția enterală exclusivă are eficacitate dovedită în boala Crohn activă și reprezintă prima linie de tratament pentru adolescenți și copii;
• Formula enterala recomandată este cea standard (polimerica);
• Nutriția parenterală totală este, în unele cazuri, singura cale posibilă de nutritie pentru pacienții cu intestin scurt;
• Nutriția parenterală totală nu este recomandată pentru inducția remisiunii în bolile inflamatorii intestinale.

• Recomandari perioperatorii:
• Suportul nutrițional perioperator este recomandat pentru toți pacienții malnutriți, dar și pentru pacienții normoponderali la care se estimează că reluarea aportului alimentar per os nu se va putea face în prima săptămână după intervenție. În cazul pacienților malnutriți se recomandă amânarea intervenției chirurgicale cu 7-14 zile, de câte ori este posibil, timp în care pacientul să primească terapie nutrițională în regim intensiv.
• Evitarea unei perioade indelungate de post preoperator, reluarea alimentarii postoperatorii cat mai repede;
• Pentru chirurgia electivă sunt urmatoarele recomandari: 1) in cazul pacientilor care nu-si asigura necesarul energetic din dieta se recomanda suplimente nutritionale orale; 2) in cazul pacientilor care nu-si asigura necesarul energetic din dieta si suplimente nutritionale orale se recomanda nutritie enterala; 3) in cazul pacientilor cu malnutritie se recomanda, daca este posibil, amanarea interventiei chirurgicale cu 7–14 zile si acest interval de timp sa fie folosit pentru terapie nutritionala intensiva; 4) un pacient este considerat cu risc nutritional sever daca indeplineste cel putin unul dintre urmatoarele criterii: pierdere in greutate > 10-15% in ultimele sase luni; IMC < 18,5 kg/m2; albumina serica < 3 g/dl (fara afectare hepatica sau renala);
• Pentru chirurgia de urgenta terapia nutritionala enterala si parenterala trebuie initiata in cazul pacientilor malnutriti sau daca reluarea dietei nu poate fi reluata intr-un interval de 7 zile de la momentul operatiei;
• Strategii nutritionale: aportul oral de alimente sau nutritia enterala trebuie reluate cat mai repede postoperator; nutritia parenterala se va asocia in cazul in care nutritia enterala nu poate asigura > 60% din necesarul energetic; nutritia parenterala totala este recomandata in cazul in care nutritia enterala este imposibila (varsaturi, diaree) sau contraindicata (obstructie itenstinala, ileus, soc, ischemie intestinala);
• La pacientii cu boala Crohn supusi interventiei chirurgicale trebuie sa se initieze terapie nutritionala, indiferent de calea de administrare, cat mai repede;
• La pacientii cu boala Crohn cu rezectie care dezvolta sindrom de intestin scurt este obligatorie terapia nutritionala parenterala;

• Recomandari in perioadele de remisiune:
• Nu se recomandă o dietă specifică în perioadele de remisiune;
• Suplimentele nutritionale orale sau nutritia enterala se recomanda la pacientii cu boala Crohn, in cazul in care malnutritia nu poate fi tratata doar prin consiliere dietetica;
• Nutriția enterală și nici cea parenterală nu sunt recomandate ca terapie de menținere a remisiunii în bolile inflamatorii intestinale;
• La pacientii cu boala Crohn in cazul in care mai mult de 20 de cm din ileonul distal a fost rezecat se recomanda administrarea de vitamina B12.

Pacientii cu boli inflamatorii intestinale au risc crescut de deficit de micronutrienti. Pacientii cu boala Crohn prezinta un risc crescut de deficiente nutritionale: vitamina B12, folati, Vitamine A, D, E, K, magneziu, zinc, calciu, potasiu. Avand in vedere posibilitatea existentei acestor deficiente nutritionale se pot recomanda suplimente zilnice de multiminerale si multivitamine. Pacientii cu colita ulcerativa, in functie de tratamentul pe care-l urmeaza, prezenta sangerarilor si a diareei, pot prezenta urmatoarele deficiente nutritionale: folati, magneziu, calciu, fier, potasiu. De asemenea, pacientii cu colita ulcerativa sunt mai predispusi la pierderi de lichide. O atentie speciala trebuie acordata aportului de fier, zinc si vitamina D.

La pacientii cu boala Crohn in perioadele de activitate din punct de vedere nutritional se recomanda: 1) aportul unei diete cu continut scazut de fibre; 2) mese frecvente cu volum redus; 3) evitarea consumului de fructe si legume proaspete; 4) evitarea consumului de dulciuri concentrate; 5) evitarea aportului de bauturi cu cofeina si bauturi alcoolice; 6) in cazul existentei de stricturi se evita consumul de nuci, seminte, fasole uscata si samburi; 7) dieta fara lactoza in cazul prezentei intolerantei la lactoza; 8) dieta cu aport scazut de grasimi, in cazul prezentei de scaune mirositoare, uleioase; 9) aport de suplimente nutritionale.

La pacientii cu colita ulcerativa in perioadele de activitate din punct de vedere nutritional se recomanda: 1) aportul unei diete cu continut scazut de fibre; 2) mese frecvente cu volum redus: 3) evitarea consumului de fructe si legume crude; 4) evitarea consumului de dulciuri concentrate; 5) evitarea aportului de bauturi cu cofeina si bauturi alcoolice; 6) cresterea aportului de omega-3; 6) aport de suplimente nutritionale.

Recomandari din punct de vedere nutritional pentru pacientii cu boli inflamatorii intestinale pentru tranzitia de la perioadele de activitate catre perioadele de remisiune: 1) aportul unei diete cu un aport scazut de fibre; 2) dieta se initieaza cu lichide bine tolerate, se continua cu alimente usoare, apoi cu alimente solide; 3) se recomanda introducerea a unui aliment la cateva zile si se vor evita alimentele care produc simptome; 4) se vor adauga in dieta fibre, in limita tolerabilitatii; fibrele bine tolerate provin din legume gatite, fructe din conserva sau gatite; 5) intre episoadele de activare a bolii se recomanda consumul de alimente cat mai variate (fructe, legume, cereale integrale, carne slaba si lactate cu continut scazut in grasimi), in functie de tolerabilitate.

Sugestii pentru primele alimente dupa un episod de acutizare a bolii: sucuri diluate, sos de mere, fructe din conserva, ovaz, pui, curcan, peste, oua, piure de cartofi, orez, taitei, paine alba.

Medicamentele folosite in tratamentul pacientilor cu boli inflamatorii intestinale au efecte secundare nutritionale. Administrarea de prednison are urmatoarele efecte secundare nutritionale: 1) scade absorbtia de calciu si fosfor; 2) creste pierderile de calciu, zinc, potasiu, vitamina C; 3) avand in vedere catabolismul proteinelor se recomanda cresterea aportului de proteine. Administrarea de sulfasalazina scade absorbtia de folat, astfel incat pacientii care primesc sulfasalazina trebuie sa primeasca suplimente de acid folic.

Bibliografie:

1. Bischoff SC, Escher J, Hebuterne X, Klek S, Krznaric Z, Schneider S, Shamir R, Stardelova K, Wierdsma N, Wiskin AE, Forbes A: ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clinical Nutrition, 2020; 39: 632-653. https://doi.org/1016/j.clnu.2019.11.002
2. Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, Birgegord G, Danese S, Gisbert JP, Gomollon F, Iqbal T, Katsanos K, Koutroubakis I, Magro F, Savoye G, Stein J, Vavrika S: European consensuson the diagnosis and management of iron deficiency and anemia in inflammatory bowel diseases. Journal of Crohn’s and Colitis, 2015; 211-222.
3. Lamb CA, Kennedy NA, Raine T et. Al: British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflamamtory bowel disease in adults. Gut, 2019; doi:10.1136/gutjnl-2019-318484.
4. Colombel JF, Shin A, Gibson PR: Functional gastrointestinal symptoms in patients with inflammatory bowel disease: a clinical challenge. Clin Gatroenterol Hepatol, 2019; 17 (3): 380-390.
5. Gibson PR: Use of the low-FODMAP diet in inflammatory bowel disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2017; 32 (Suppl. 1): 40-42
6. Vasant DH, Ford AC: Fuctional gastro-intestinal disorders in inflammatory bowel disease: Time for a paradigm shift? World J Gastroenterol, 2020; 26 (26): 3712-3719