Remisia la pacientii cu diabet zaharat tip 2

La intrebarea “Este posibila remisia in cazul pacientilor cu diabet zaharat tip 2?”, raspunsul este DA, in anumite conditii.

Aparitia in ultimii ani de clase noi de medicamente in tratamentul pacientilor cu diabet zaharat, a condus la modificarea strategiei terapeutice, care s-a axat multi ani pe obtinerea unui echilibru glicemic strict, spre o abordare complexa care presupune controlul comorbiditatilor: boala renala, risc cardiovascular, obezitate si insuficienta cardiaca.  Obezitatea este factor de risc pentru aparitia diabetului zahart de tip 2.

Scaderea in greutate are rezultate pozitive atat in preventia, cat si in controlul diabetului zaharat tip 2. Studiul DPP (Diabetes Prevention Program) a aratat o reducere cu 58% a riscului de a dezvolta diabet zaharat tip 2 cu ajutorul unei scaderi in greutate de numai 7 kg¹.

La pacientii cu diabet zaharat supraponderali sau obezi, scaderea in greutate, indiferent de gradul acesteia, are rezultate pozitive. Scaderea in greutate cu 3-7% imbunatateste atat controlul glicemic cat si alti factori de risc cardiovasculari. Scaderea in greutate > 10% are rezultate mai bune, putand conduce la remisia diabetului zaharat tip 2, imbunatateste prognosticul cardiovascular si mortalitatea².

Remisia este definita ca o valoare a HbA1c < 6,5%, la cel putin 3 luni de la oprirea medicatie hipoglicemiante si la cel putin 6 luni de la initierea modificarii stilului de viata³. Remisia poate fi obtinuta prin trei metode: schimbarea stilului de viata, farmacoterapie si chirurgie bariatrica⁴.

Nu toti pacientii pot ajunge la remisie. Posibilitatea de a ajunge la remisiune este influentata de durata de evolutie a diabetului zaharat si scaderea in greutate. Cel mai probabil ajung la remisie pacientii obezi cu diabet zaharat tip 2 care scad in greutate cel putin 15 kg, cat mai repede dupa diagnostic. Pacientii cu diabet zaharat tip 2 in evolutie de maxim 6 ani au probabilitatea cea mai mare de a atinge remisia.

In cazul pacientilor care au ajuns la remisie, pentru a o mentine, este necesara mentinerea scaderii in greutate.

O metaanaliza care a inclus un numar de 23 studii, cu 1357 participanti, a aratat ca pacientii care au urmat o dieta cu continut scazut in calorii (< 130 g carbohidrati sau carbohidrati < 26% din calorii) timp de 6 luni pot intra in remisie⁵.

Studiul Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) este cel mai mare studiu randomizat care a evaluat la distanta efectele unui program intensiv de modificare a stilului de viata la pacienti cu diabet zaharat tip 2, supraponderali si obezi asupra riscului cardiovascular. Studiul a aratat faptul ca subiectii care au urmat un program intensiv de modificare a stilului de viata cu scopul de scadere in greutate, pot mentine o scadere usoara in greutate pe un interval lung de timp (9,6 ani). Studiul a inclus un numar 5145 subiecti, dintre care 2570 au fost inclusi in programul intensiv de modificare a stilului de viata. La includere durata medie de evolutia a diabetului zaharat a fost de 5 ani, valoarea medie a hemoglobinei glicozilate (HbA1c) de 7,3%, varsta medie a participantilor de 58 de ani si valoarea medie a indicelui de masa corporala (IMC) de 36 kg/m2. La 1 an s-a inregistrat cea mai mare diferenta in ceea ce priveste scaderea in greutate (8,6% in grupul supus interventiei intensive vs. 0,7% in grupul control). Diferenta intre cele doua grupuri in ceea ce priveste scaderea in greutate la 4 ani a fost  de 4,7% vs. 0,8% si s-a mentinut pe intreaga durata a studiului de 9,6 ani (6% vs. 3,5%)⁶. Studiul nu si-a propus sa evalueze rata de remisie a diabetului zaharat, dar o analiza separata a aratat ca printr-o interventie intensiva privind modificarea stilului de viata se poate obtine o remisiune partiala a diabetului zaharat (la 1 an – 11,5 % vs. 2,7%, la 2 ani – 10,4% vs. 2,3%, la 3 ani – 8,7% vs 2,2% si la 4 ani 7,3% vs. 2%). Cele mai mari rate ale remisiei (15% – 21%) s-au inregistrat la pacientii care au avut cea mai importanta scadere in greutate, cea mai mica durata de evolutia a diabetului si valori mai mici ale HbA1c⁷.

Studiul DIRECT (Diabetes Remission Clinical Trial)⁸ a inclus un numar de 306 subiecti, dintre care 149 au fost inclusi intr-un program intensiv de scadere in greutate. Caracteristicile subiectilor inclusi in programul intensiv au fost: varsta medie – 52,9 ani, greutatea medie – 101 kg, valoarea medie a indicelui de masa corporala (IMC) – 35,1 kg/m², durata medie de evolutie a diabetului zaharat tip 2 – 3,2 ani, valoarea medie a hemoglobinei glicozilate – 7,7%. La 12 luni s-a inregistrat o scadere in greutate de cel putin 15 kg la 36 (24%) dintre subiectii inclusi in grupul cu abordare intensiva si la nici un subiect din grupul control. Scaderea in greutate medie a fost de 10 kg in grupul cu abordare intensiva si de 1 kg in grupul control. Remisia diabetului zaharat s-a intalnit la 68 (46%) dintre subiectii inclusi in grupul cu abordare intensiva si la 6 (4%) dintre subiectii din grupul control. Remisia a fost de 86% in cazul pacientilor la care scaderea in greutate a fost de cel putin 15 kg.

La 24 de luni, 35,6% dintre participantii in grupul intensiv erau in remisiune, la 24,2% s-a inregistrat o scadere ponderala ≥ 10 kg si la 11,2% s-a inregistrat o scadere ponderala ≥ 15 kg. Dintre participantii la care s-a inregistrat o scadere ponderala ≥ 10 kg, 64% erau in remisiune⁽⁹⁾.

Trebuie mentionat faptul ca scaderea in greutate se insoteste de scaderea valorilor tensiunii arteriale, ceea ce necesita monitorizarea continua si ajustarea tratamentului.

Datele prezentate arata importanta diagnosticarii cat mai devreme a pacientilor cu diabet zaharat tip 2 si initierea imediata a modificarii  stilului de viata, ideal sub forma unui program care sa presupuna intalniri regulate cu un specialist. Astfel se pot stabili tinte care sa permita in timp obtinerea unui control glicemic optim, fara medicatie sau cu medicatie minima.

Bibliografie:

1. Knowler WC si colab. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393–403.
2. Standards of Care in Diabetes – 2023. Diabetes Care, 2023; 46 (Suppl. 1)
3. Riddle M.C. si colab.:  Consensus report: definition and interpretation of remission in type 2 diabetes. Diabetologia 64, 2359–2366 (2021).
4. Ricci M. si colab.: Remission of type 2 diabetes: a critical appraisel. Front. Endocrinol., 2023; 14: 1125961
5. Goldenberg J.Z. si colab.: Efficacy and safety of low and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematic review and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data. BMJ, 2021; 372: m4743.
6. The Look AHEAD Research Group: Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2013; 369: 145-154.
7. Gregg EW si colab.: Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA, 2012; 308 (23): 2489-2496.
8. Lean ME si colab.: Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2018 ; 391(10120): 541-551.
9. Lean ME si colab.: Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(5):344-355.
10. Taheri S si colab.: Effect of intensive lifestyle intervention on bodyweight and glycaemia in early type 2 diabetes (DIADEM-I): an open-label, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020; 8(6):477-489.
11. Churuangsuk, C., Hall, J., Reynolds, A. et al.Diets for weight management in adults with type 2 diabetes: an umbrella review of published meta-analyses and systematic review of trials of diets for diabetes remission. Diabetologia 65, 14–36 (2022).
12. The Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. Diabetologia 66, 965–985 (2023).
13. Juray S si colab. Remission of Type 2 Diabetes with Very Low-Calorie Diets-A Narrative Review. Nutrients. 2021 Jun 18;13(6):2086.
14. Vasdeki D, Koufakis T, Tsamos G, Busetto L, Zebekakis P, Kotsa K. Remission as an Emerging Therapeutic Target in Type 2 Diabetes in the Era of New Glucose-Lowering Agents: Benefits, Challenges, and Treatment Approaches. Nutrients. 2022 Nov 13;14(22):4801. doi: 10.3390/nu14224801. PMID: 36432488; PMCID: PMC9695991.